Unimed Fortaleza cria núcleo antifraude com inteligência artificial e evita R$ 8 milhões em custos

A Unimed Fortaleza evitou cerca de R$ 8 milhões em custos entre 2025 e 2026 por meio de ações de combate a irregularidades. O resultado é atribuído ao trabalho do núcleo antifraude da cooperativa, que utiliza inteligência artificial (IA), análise de dados e auditorias para identificar possíveis desvios e aprimorar os mecanismos de controle. O presidente da instituição, Flavio Ibiapina, destacou que a iniciativa busca proteger os recursos dos beneficiários e contribuir para a sustentabilidade da saúde suplementar.

Segundo o dirigente, a criação do núcleo foi impulsionada por estudos que apontaram o impacto financeiro do desperdício e das fraudes no setor. Uma estimativa divulgada em 2023 pelo Instituto de Estudos para Saúde Suplementar (IESS), com base em relatório da KPMG, indicava que as perdas relacionadas a desperdícios e fraudes poderiam alcançar entre R$ 30 bilhões e R$ 34 bilhões na saúde suplementar brasileira.

O núcleo da Unimed Fortaleza tem mais de um ano de funcionamento e passou a identificar padrões de comportamento e oportunidades de aperfeiçoamento dos processos internos. “A inteligência artificial veio contribuir com isso. A gente começou a identificar alguns padrões e, com isso, também aperfeiçoar os nossos processos de segurança”, afirmou Ibiapina.

Tecnologia para identificar irregularidades

Entre os exemplos citados pelo presidente está a emissão de solicitações de exames. Atualmente, mais de 90% dos pedidos na Unimed Fortaleza são feitos eletronicamente, um procedimento que reduz a possibilidade de alterações indevidas, como a inclusão de exames que não foram solicitados ou realizados.

A análise de dados também permite investigar situações que fogem dos padrões esperados. A inteligência artificial ajuda a comparar os custos assistenciais atuais com o histórico dos últimos anos e a identificar variações que precisam ser apuradas.

Ibiapina ressalta, porém, que a tecnologia não determina sozinha a existência de fraude. Quando um desvio é identificado, a cooperativa investiga possíveis justificativas, como mudanças no perfil dos beneficiários ou a incorporação de novos medicamentos e tecnologias. Somente após a apuração das evidências são elaborados relatórios que podem ser encaminhados aos órgãos de fiscalização, ao Ministério Público ou à Justiça.

“Só depois de uma apuração probatória é que a gente emite um relatório”, explicou.

Combate envolve toda a cadeia da saúde

As verificações abrangem diferentes etapas da jornada do paciente, desde a entrada no plano até os serviços prestados por clínicas, hospitais e outros integrantes da rede. Entre os casos mencionados pelo presidente estão duas empresas que teriam utilizado pessoas sem vínculo trabalhista real para viabilizar a contratação de planos coletivos e contornar procedimentos exigidos nos planos individuais.

De acordo com Ibiapina, a cooperativa identificou as irregularidades e conseguiu judicialmente bloquear e rescindir os contratos com as empresas envolvidas.

A análise documental também é utilizada para verificar informações apresentadas na contratação, como comprovantes de residência. A medida busca evitar adesões indevidas à área de atuação da operadora.

Para o presidente, combater essas práticas significa proteger o conjunto de clientes. “A gente administra um fundo coletivo, uma poupança coletiva das pessoas”, afirmou. Segundo ele, quando há fraude, os custos podem prejudicar toda a coletividade de beneficiários.

Economia pode beneficiar os clientes

A redução de custos também pode contribuir para ampliar serviços e melhorar o atendimento. Ibiapina citou como exemplo a abertura de um pronto atendimento de menor complexidade na região da Aldeota e do Meireles, em Fortaleza, pensado para aproximar o serviço dos beneficiários que vivem naquela área.

Outra possibilidade é reduzir a pressão sobre os reajustes dos contratos empresariais coletivos, uma vez que o controle das despesas assistenciais pode ajudar a evitar aumentos maiores.

O dirigente destacou que a qualidade e a segurança assistencial permanecem como prioridades da cooperativa. Nesse contexto, a inteligência artificial funciona como apoio ao trabalho dos profissionais, direcionando as auditorias para situações que exigem análise mais detalhada.

Para sustentar essa estrutura, a Unimed Fortaleza investiu na formação de uma equipe multidisciplinar, com atuários, analistas e cientistas de dados e profissionais de tecnologia da informação. A proposta é fortalecer uma cultura